EVALUASI KETEPATAN TERMINOLOGI DAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS PENYAKIT INFEKSI DI RSI SITI HAJAR SIDOARJO
Abstract
Ketepatan terminologi medis dan keakuratan kode diagnosis dalam rekam medis sangat penting untuk memastikan kualitas dokumentasi, mendukung pengambilan keputusan klinis, serta memudahkan pelaporan. Namun berdasarkan hasil observasi di RSI Siti Hajar Sidoarjo dari 10 sampel dokumen rekam medis rawat inap pada periode bulan Agustus - Oktober Tahun 2023, ditemukan 70% penulisan diagnosis tidak tepat dan 30% penulisan diagnosis yang tepat. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi ketepatan terminologi medis dan keakuratan kode diagnosis penyakit infeksi di RSI Siti Hajar Sidoarjo, yang menggunakan sistem pengkodean ICD-10 revisi 2010 sebagai acuan. Metode penelitian yang digunakan adalah metode observasional, dengan sampel sebanyak 90 dokumen rekam medis penyakit infeksi selama periode Agustus hingga Oktober 2023. Pemeriksaan dilakukan dengan menilai kesesuaian terminologi diagnosis medis yang ditulis oleh dokter serta ketepatan kode diagnosis yang dicantumkan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 90 dokumen rekam medis, sebanyak 41 dokumen rekam medis (46%) memiliki terminologi medis yang sesuai dengan standar ICD-10, sementara 49 dokumen rekam medis (54%) menunjukkan ketidaktepatan dalam penulisan terminologi. Dalam hal keakuratan kode diagnosis, ditemukan bahwa hanya 36 DRM (40%) yang akurat, sedangkan 54 dokumen rekam medis (60%) tidak akurat. Tiga jenis kesalahan kode diagnosis diidentifikasi, yaitu ketidaktercantuman karakter keempat (38,9%), ketidakakuratan karakter keempat (54,1%), dan pemilihan kode yang tidak tepat (7%). Temuan ini mengindikasikan perlunya peningkatan pemahaman dan kepatuhan terhadap standar ICD-10 melalui pelatihan dan penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang jelas terkait pengkodean diagnosis. Implementasi pedoman yang terstandarisasi diharapkan dapat meningkatkan konsistensi dan akurasi dalam pengisian rekam medis, yang penting untuk mendukung kualitas layanan dan pengambilan keputusan klinis yang lebih tepat.
Kata kunci: Ketepatan terminology medis, keakuratan kode diagnosis, penyakit infeksi, ICD-10
References
Depkes RI. (2006). Pedoman penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah sakit di Indonesia. Jakarta: Depkes RI.
Hatta, G. R. (2008). Pedoman manajemen informasi kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia Press.
Hatta, G. R. (2013). Pedoman manajemen informasi kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. Universitas Indonesia.
Hatta, G. R. (2017). Pedoman manajemen informasi kesehatan di sarana pelayanan kesehatan (Edisi Revisi ke-3). Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia (UI Press).
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2018). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien (pp. 1–35).
Londa, A. (2017). Analisis ketepatan kodefikasi diagnosis pada pasien gangguan mental dan perilaku di Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. RM Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah. Yogyakarta: Poltekkes Permata Indonesia.
Pusparini, B., & Pratiwi, R. D. (2020). Perbedaan klaim tarif INA-CBG pada penyakit sistem peredaran darah. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, 8(2), 119–125.
Rahmawati, E. N., & Utami, T. D. (2020). Hubungan ketepatan penulisan terminologi medis terhadap keakuratan kode pada sistem cardiovascular di Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, 8(2), 101.
Suryandari, E. S. D. H. (2019). Relationship between specificity and precision in writing the main diagnosis and accuracy of main diagnosis codes with financing claims in cases of DM in Dr. Radjiman Wediodiningrat Hospital, Lawang. Modern Health Science, 2(2), 26–31.
World Health Organization. (2011). International classification of diseases and related health problems volume 2 instruction manual (Tenth revision). Geneva: World Health Organization.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.
