Analisis Penyebab Pending Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya
Abstract
One of the hospital's problems in implementing Social Health Insurance Administration Body (BPJS Kesehatan) claims is pending claims. Based on data on returning BPJS claims for inpatients in May-July 2022, 220 (11.3%) claim files were returned out of a total of 1,948 files submitted. There were 120 (54.5%) diagnosis code discrepancies, 32 (14.5%) action code discrepancies, 44 (20%) hospitalization indication discrepancies, and 17 (7.7%) hospitalization episode discrepancies. This study aims to describe the occurrence of claims discrepancies that cause pending claims for BPJS Kesehatan inpatients at the Wangaya Regional General Hospital, Denpasar City. The design of this research is descriptive qualitative. Data collection methods used are interviews, observation, checklists, and documentation. There were five research informants. Data analysis using triangulation analysis. The research results obtained showed that the discrepancy in the diagnosis code occurred due to incomplete medical records and unclear doctor writing. The action code discrepancy occurred because of incomplete operation report files and differences in language between doctors and ICD-9-CM. Discrepancies in the indications for hospitalization occur due to the non-fulfillment of hospitalization requirements. The discrepancy of hospitalization episodes occurred because of the inaccuracy of determining the episode by the officer. It is hoped that the hospital can evaluate the implementation of claims so that pending claims do not occur.
References
Direktorat BPJS. (2014). Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
Direktorat BPJS. (2018a). Panduan Manual Verifikasi Klaim INA-CBG Edisi 2 (2 ed.).
Direktorat BPJS. (2018b). Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 Tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
Harmanto, D., Dinata, M. T. Y. P., Djusmalinar, & Sari, N. P. (2022). Hubungan Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Dengan Keakuratan Kode Diagnosa Chronic Renal Failure di Rumah Sakit M. Yunus Bengkulu. Jurnal Ilmu Kesehatan Mandira Cendikia, 1(2), 61–68. https://journal-mandiracendikia.com/jbmc
Heltiani, N., Manalu, A. K., & Anggita, F. (2022). Hubungan Ketepatan Penulisan Terminologi Medis Terhadap Keakuratan Kode Kasus Rawat Inap RSKJ Soeprapto Provinsi Bengkulu. Jurnal Informasi Kesehatan Indonesia, 8(2), 134–148.
Husin, & Sari, E. N. N. (2019). Pengaruh Kelengkapan Diagnosis Tindakan Pada Kasus Persalinan Berdasarkan ICD-9CM Terhadap Tarif INA-CBGs Pada Pasien JKN. The Indonesian Journal of Health, 10(1), 38–42.
Kemenkes. (2008). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis.
Kemenkes. (2016a). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional.
Kemenkes. (2016b). Surat Edaran Nomor HK.03.03/MENKES/518/2016 Tentang Pedoman Penyelesaian Permasalahan Klaim INA_CBG Dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional.
Lewiani, N., Lisnawaty, & Akifah. (2017). Proses Pengelolaan Klaim Pasien BPJS Unit Rawat Inap Rumah Sakit Dr. R. Ismoyo Kota Kendari. Jurnal Ilmiah Mahasiswa Kesehatan Masyarakat (JIMKESMAS), 2(6), 1–16.
Herman, L. N., Sustin, F., Efri, T. A., & Abdurachman, A. S. (2020). Tinjauan Keterlambatan Klaim Berkas BPJS Rawat Inap Di RSUP DR. Hasan Sadikin. J-REMI?: Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan, 1(4), 575–581.
Pitaloka, S., & Ningsih, N. (2021). Penyebab Pengembalian Berkas Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Pasien Rawat Inap ditinjau dari Syarat-Syarat Pengajuan Klaim di Rumah Sakit Tk 02.07.02 Lahat. Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(12), 1733–1741. https://doi.org/10.36418/cerdika.v1i12.275
Presiden RI. (2011). Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.
Rahmawati, E. N., & Utami, T. D. (2020). Hubungan Ketepatan Penulisan Terminologi Medis Terhadap Keakuratan Kode Pada Sistem Cardiovascular Di Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, 8(2), 101. https://doi.org/10.33560/jmiki.v8i2.251
Sitorus, M. I., Yulia, N., Fannya, P., & Rumana, N. A. (2022). Tinjauan Peranan Koder Dalam Pengajuan Berkas Klaim BPJS Kesehatan Pasien Rawat Inap di RSUD DR. R.M. Djoelham Kota Binjai. Jurnal Ilmiah Perekam Dan Informasi Keshetan Imelda, 7(1), 56–64.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.
