Klaim Pending Rawat Jalan BPJS Kesehatan di Rumah Sakit X

Abstrak

Klaim pending merupakan klaim yang membutuhkan konfirmasi secara adminsitrasi, klinis dan koding ke pihak RS sebelum dilakukan pembayaran. Klaim pending menyebabkan sebagian pembayaran klaim mengalami penundaan sehingga cash flow rumah sakit terganunggu. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor adminsitrasi, klinis dan koding yang menyebabkan yang menyebabkan klaim rawat jalan mengalami pending. Penelitian ini menggunakan kuantitatif deskriptif, populasi pada penelitian ini sebanyak 443 klaim pending rawat jalan pada april-juli 2023 dan sampel yang digunakan adalah total populasi. Hasil penelitian menunjukkan klaim pending rawat jalan disebabkan karena faktor koding paling tinggi sebesar 60,7% karena Kesalahan dalam melakukan klasifikasi dan kodefikasi diagnosis dan tindakan sesuai ICD 10, ICD 9 CM, PMK 26 tahun 2021, berita acara kesepakatan dan penulisan diagnosis dan tindakan yang tidak spesifik. Faktor adminsitrasi 21,2% karena tidak dilampirkan bukti administrasi pelayanan dan penunjang, klaim double RJ dan RI, aplikasi BPJS Kesehatan error. Faktor klinis 18,1% disebabkan karena kunjungan RJ < 5 hari dan kunjungan IGD 2 kali dalam 1 hari. RS X harus memahami persyaratan klaim dari faktor administrasi, faktor koding dan faktor klinis agar klaim yang diajukan layak dan tidak terjadi pending oleh pihak BPJS Kesehatan sehingga cash flow rumah sakit tidak terganggu.