Gambaran Pengajuan Klaim Rawat Inap COB (Coordination of Benefit) JKN dan Asuransi Mandiri Inhealth di Rumah Sakit Rizani Probolinggo

Abstract

Latar Belakang: Coordination of Benefit (COB) adalah metode koordinasi manfaat asuransi ganda untuk mencegah pembayaran berlebih dan memperluas cakupan layanan. Rumah Sakit Rizani sebuah rumah sakit tipe C, telah menerapkan COB sejak 2022. Data observasi dan wawancara pada periode Juli-September 2024 menunjukkan 76 klaim rawat inap COB dari 6 perusahaan asuransi, dengan 19 klaim mayoritas dari Mandiri InHealth. Dalam prosesnya masih terdapat kendala seperti ketidaklengkapan berkas pasien dan penunjang, pengisian resume medis oleh DPJP, serta revisi billing. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran pengajuan klaim rawat inap COB (Coordination of Benefit) JKN dan asuransi Mandiri InHealth di Rumah Sakit Rizani Probolinggo. Metode Penelitian: Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Rizani Probolinggo menggunakan metode deskriptif kualiatatif, teknik pengumpulan data berupa dokumentasi dan wawancara mendalam terhadap 6 informan dan menggunakan triangulasi sumber untuk uji keabsahan. Hasil penelitian : Hasil penelitian menunjukkan bahwa proses pengajuan klaim rawat inap COB melibatkan beberapa tahapan mulai dari pendaftaran pasien, verifikasi, hingga pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan dan Mandiri InHealth. Proses ini melibatkan SDM dengan latar belakang kesehatan dan non-kesehatan, serta melibatkan berbagai unit rumah sakit dan aplikasi penunjang seperti Pelkes Online, Simo, E-Klaim, V-Klaim (eksternal), Evomedis, Casemix Apps (internal). Dalam proses pengajuannya, ditemukan kendala terkait kelengkapan dokumen dan implementasi SPO. RS Rizani belum memiliki SPO khusus untuk COB JKN dan Mandiri InHealth, namun RS Rizani mengacu pada SPO yang berlaku untuk seluruh jenis asuransi. Kesimpulan : Pengajuan klaim rawat inap COB JKN dan asuransi Mandiri InHealth melalui beberapa tahapan yang meliatkan SDM, unit, serta aplikasi pendukung. Dalam prosesnya RS rizani belum memiliki SPO khusus COB JKN dan Mandiri InHealth. Oleh karena itu, disarankan agar rumah sakit menyusun SPO spesifik, meningkatkan pelatihan SDM, menempatkan staf khusus untuk pengelolaan berkas klaim, serta memperkuat koordinasi guna meningkatkan efisiensi dan efektivitas layanan klaim COB.

Kata kunci:  COB, JKN, Mandiri InHealth, Pengajuan klaim, rawat inap